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免費(fèi)女性生育力評(píng)估測(cè)試
女性潛在生育力及危險(xiǎn)因素評(píng)估,,本量表是對(duì)您生育潛在能力的評(píng)估,以及近一年來生活情況的調(diào)查問卷,,您無需前思后想,,在相應(yīng)的問題前畫√(如果您未滿18歲、或超過50歲,、或無生育要求,,無需填寫本問卷)
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1.
您今年多大年齡?
*
年齡<30歲
年齡30-35歲
年齡36-38歲
年齡39-42歲
年齡43-45歲
年齡45歲以上
2.
您目前的婚姻狀況,?
*
單身
已婚
單身有固定伴侶
3.
您近一年吸煙嗎?
*
不吸煙或偶爾吸一次煙
每月1-2次吸煙,不超過5支
每天吸煙1-9支
每天吸煙10-19支
每天吸煙20支以上
4.
您近3個(gè)月飲酒嗎? (飲酒指白酒2兩以上或啤酒1L以上)
*
不飲酒或偶爾少量飲酒
每月1-2次飲酒
每周1-2次飲酒
每周3-5次飲酒
每天都會(huì)飲酒
5.
您的中等強(qiáng)度健身頻率,?
*
從不
偶爾、不規(guī)律
每周3次
每周3次以上
每天都會(huì)堅(jiān)持
6.
您目前的生活或工作中會(huì)感覺有壓力嗎
*
有中度壓力
有輕度壓力
沒有任何壓力
感覺壓力很重
感覺壓力非常重,,常常因壓力大失眠或處于精神高度緊張狀態(tài)
7.
您的月經(jīng)周期情況怎樣?
*
月經(jīng)周期在25-35天之間
月經(jīng)周期小于25天
月經(jīng)周期在35-50天之間
月經(jīng)周期在50-90天之間
月經(jīng)周期在超過3個(gè)月以上
月經(jīng)周期在半年以上
月經(jīng)不規(guī)律
8.
您來月經(jīng)會(huì)有痛經(jīng)或其他不適反應(yīng)嗎?
*
沒有任何不適感覺或僅有輕度的小腹墜脹感,,不影響工作生活
痛經(jīng),,但可以忍耐,無需服用止痛藥物,,不影響工作生活
進(jìn)行性加重的痛經(jīng)(以前不痛經(jīng),后來逐年加重的痛經(jīng))
痛經(jīng)非常明顯,,伴有頭痛,、惡心等不適反應(yīng),影響正常工作生活
9.
您的生育史(不包括流產(chǎn)),?
*
未曾生育過
育有一胎
育有二胎
10.
您做過優(yōu)生和不孕方面的檢查嗎?
*
非常重視體檢,,一般體檢及優(yōu)生方面體檢均做過
做過一般體格檢查,,沒做過優(yōu)生或不孕方面檢查
從來沒做過任何體檢
因不懷孕做過做相關(guān)體檢,但沒有找出問題
以前做過不孕癥方面的檢查,已經(jīng)查出問題,,但未治療或治療效果不佳
11.
您有過自然流產(chǎn)史或胎停育病史嗎?
*
從來沒有過自然流產(chǎn)或胎停育病史
有過1次自然流產(chǎn)病史產(chǎn)或胎停育病史
有過2次以上胎停育病史產(chǎn)或胎停育病史
12.
您未來的生育計(jì)劃,?
*
半年之內(nèi)
半年-2年
2-5年
5年以后
無生育要求
提交
(?)
Χ
恭喜您完成答題
快提交信息看看自己的測(cè)試結(jié)果吧,!
A.男
B.女
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